Form Pendaftaran Siswa Silahkan melengkapi form isian dibawah ini, masukkan data dengan lengkap dan sesuai dokumen resmi yang masih berlaku ( KTP/KK/Akta Kelahiran ) A. Status PendaftaranJenis Pendaftaran*Siswa PindahanSiswa baruAsal sekolah*Jenjang / Kelas*Tanggal Pendaftaran*Splitter1B. Data Pribadi Calon Peserta didikNama Lengkap*Nama Panggilan*Jenis Kelamin*Laki-lakiPerempuanNISN*Kewarganegaraan*IndonesiaWNANomor Induk Kependudukan*Nomor Kartu Keluarga*Tempat Lahir*Tanggal lahir*Nomor Akta Kelahiran*Berkebutuhan KhususTidakTunagrahitaTunarunguAutisLainnyaAgama*IslamHinduBudhaKristenKhatolikKong Hu ChuAlamat Rumah*Nama Dusun*Desa / Kelurahan*Kecamatan*Kode Pos*LintangBujurTempat Tinggal*Bersama Orangg TuaKosLainnyaModa Transportasi*Sepeda MotorJalan KakiLainnyaHobi*Cita-cita*Penerima KPS/KPH*YaTidakNomor KIP*Penyakit yang pernah dideritaImunisasi yang pernah diterimaBahasa Sehari-hariBahasa IndonesiaBahasa DaerahLainnyaNomor Telepon /HP*Alamat email*Splitter2C. DATA AYAHNama Ayah*NIK Ayah*Tahun lahir Ayah*Pendidikan Ayah*Tidak SekolahSD / SederajatSMP / SederajatSMA / SederajatD1D2D3D4S1S2LainnyaPekerjaan Ayah*Tidak BekerjaBuruhPetaniKaryawan SwastaWiraswastaPNS/TNI/ PolriPenghasilan Ayah*0 - 999,9991,000,000 - 1,999,9992,000,000 - 2,999,9993,000,000 - 3,999,9994,000,000 KeatasNo Telepon / HP Ayah*Splitter3D. DATA IBUNama Ibu*NIK Ibu*Pendidikan Ibu*Tidak SekolahSD / SederajatSMP / SederajatSMA / SederajatD1D2D3D4S1S2LainnyaPekerjaan Ibu*Tidak BekerjaBuruhPetaniKaryawan SwastaWiraswastaPNS/TNI/ PolriPenghasilan Ibu*0 - 999,9991,000,000 - 1,999,9992,000,000 - 2,999,9993,000,000 - 3,999,9994,000,000 KeatasTahun Lahir Ibu*Nomor Telepon / HP Ibu*Splitter4E. DATA WALINama WaliNIK WaliTahun Lahir WaliPendidikan Wali*Tidak SekolahSD / SederajatSMP / SederajatSMA / SederajatD1D2D3D4S1S2LainnyaPekerjaan Wali*Tidak BekerjaBuruhPetaniKaryawan SwastaWiraswastaPNS/TNI/ PolriPenghasilan Wali*0 - 999,9991,000,000 - 1,999,9992,000,000 - 2,999,9993,000,000 - 3,999,9994,000,000 KeatasNomor Telepon / HP WaliSplitter5F. DATA PERIODIKTinggi Badan*Berat Badan*Lingkar Kepala*Golongan Darah*Anak Ke*Jumlah Saudara KandungJumlah Saudara AngkatJarak rumah ke sekolahWaktu tempuhSplitter6Upload dokumen PendukungUpload Kartu keluarga ( KK )*Upload Akta KelahiranUpload Keterangan THT / Tes IQUpload SKHUN / IjasahUpload Photo*Splitter7 Pastikan data yang diinput sudah benar dan sesuai dengan dokumen resmi yang masih berlaku, Data yang sudah terkirim tidak dapat dirubah kembali Kirim Data Error occured. Please confirm your data and submit again:
By Pass Ngurah Rai, Nusa-Dua 
slbn1_badung@yahoo.com, atau
0361-701995